krankenkassen-info.de

Note 1,3 - Sehr gut!

Brillengläser
sind keine
Kassenleistung?

BEI UNS SCHON. »

Bis zu 60 € für Ihr schönstes Lächeln
Wir bezuschussen Ihre Zahnprophylaxe »

Schnell. Vielfältig. Und persönlich.

Ihre TBK auf
Facebook »

Zahnersatz und Versorgungsarten

Unter dem Stichwort "Zahnersatz" im Sinne einer Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versteht man neben Kronen eine zahnprothetische Versorgung mit festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz, aber auch eine Kombination aus beiden Teilen. Die so genannte Prothese ist also ein künstlicher Ersatz für nicht mehr vorhandene natürliche Zähne.
 
Bei der Versorgung mit Zahnersatz gibt es verschiedene Möglichkeiten, je nachdem, wie viele Zähne fehlen und wie sich die Gebiss-Situation insgesamt darstellt.

Von "festsitzendem Zahnersatz" spricht man bei

  • Brücken
  • Klebebrücken (Adhäsivbrücken)
  • Teleskopkronen
  • implantatgetragenem Zahnersatz (Suprakonstruktionen).

Als "herausnehmbaren Zahnersatz" bezeichnet man

  • Teilprothesen
  • Totalprothesen
  • implantatgestützte Teil- und Totalprothesen (Suprakonstruktionen).

Ein Wort zum Begriff der "Implantate", der so genannten künstlichen Zahnwurzel. Das Implantat wird in den Kieferknochen einoperiert und verwächst anschließend mit dem Knochen. Hierdurch entsteht bei dem darauf angebrachten Zahnersatz ein fester Sitz - eine vorteilhafte, aber auch kostenträchtige Lösung.


Versorgungsarten

Wie bei vielen Dingen im Leben, so gibt es auch in der Prothetik eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung), die sich jedoch auch an den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert.
Alternativ bzw. ergänzend hierzu bieten die Zahnärzte aufwändigere Versorgungsformen an, "gleichartige Versorgung" und "andersartige Versorgung" genannt. Dies sind zahnmedizinische Möglichkeiten, die aber über den Leistungsrahmen der GKV hinausgehen und damit auch über den der BKK.
 
Eine zahnprothetische Regelversorgung, bestehend aus den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, orientiert sich grundsätzlich an den Zahnbefunden, die vom "Gemeinsamen Bundesausschuss" (u. a. Zahnärzte und Vertreter von Krankenkassen) entwickelt worden sind. Ein Katalog von Befunden bildet dabei die Basis für die Beurteilung der BKK-Leistung. Hinzu kommen Planung und Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben "Okklusionshindernissen" (das sind u. a. überstehende Ränder an Kronen) und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes.
 
Bei der Regelversorgung bildet festsitzender Zahnersatz die Priorität. Voraussetzung ist, dass ein natürlicher "Gegenbiss" vorhanden ist oder hier ein funktionsfähiger festsitzender Zahnersatz besteht.
 
Als Regelversorgung gilt auch das Schließen einer Lücke von bis zu vier Zähnen in einem Kiefer oder drei Zähnen im Seitenzahngebiet mit Brücken.
 
Unter einer gleichartigen Versorgung versteht man medizinische Leistungen, die, wie z. B. bei festsitzendem Zahnersatz, der Standardversorgung gleichen, sich aber in der zahntechnischen Herstellung vom Regelfall unterscheiden (z. B. keramisch vollverblendete Kronen oder Vollkeramikkronen). Die Krone an sich gehört zur Regelversorgung, nicht aber diese besondere Art.
 
Eine dritte Versorgungsart, abgestellt auf die individuellen Bedürfnisse und Ansprüche, ist die "andersartige Versorgung". Sie entspricht nicht der Regelversorgung, die im Katalog der festgelegten Befunde genannt ist. Hier werden andersartige zahntechnische Leistungen angeboten (z. B. bestimmte Brückenversorgungen im Eckzahnbereich statt einer Modellgussprothese).
Im Rahmen der Regelversorgung beträgt der Gewährleistungs- und Garantieanspruch auf alle zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwei Jahre.


Das zahlt die TBK

Die Höhe der Leistungen zum Zahnersatz ist in der GKV überall gleich; der Eigenanteil ist jedoch abhängig von der Art der prothetischen Versorgung. Für die zahnmedizinischen Befunde sind Festkosten gebildet worden, an denen die BKK ihre finanzielle Beteiligung ausrichtet.
 
Die im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehenden Begleitmaßnahmen, wie Röntgenuntersuchungen, Füllungen und Kontrolluntersuchungen, zählen weiterhin zur normalen zahnärztlichen Behandlung unter Vorlage der Versichertenkarte.
 
Wird eine gleichartige, also höherwertige Versorgung gewünscht, müssen alle anfallenden Zusatzkosten, die über den Festzuschuss bei der Regelversorgung hinausgehen, aus eigener Tasche getragen werden. Solche ästhetisch-kosmetischen Komfortlösungen haben aber auch eine andere Abrechnungsgrundlage zur Folge. Der Zahnarzt ist dann berechtigt, bei Teilen der Gesamtrechnung seine Gebühren nach "privatem Leistungsverzeichnis" (nach GOZ und BEB) anzusetzen.
 
Ähnlich ist es bei andersartigen Versorgungsformen. Hier werden die Gebühren generell nach den Verzeichnissen GOZ und BEB angesetzt und im Rahmen der Kostenerstattung mit dem Versicherten abgerechnet.


Zuschuss, Bonus, Härtefälle...

An einem geplanten Zahnersatz beteiligt sich die TBK mit einem Festzuschuss. Der entspricht 50 Prozent der festgelegten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Bei abweichenden gleichartigen bzw. andersartigen Versorgungsformen ist der Eigenanteil höher.
 
Ein Festzuschuss erhöht sich um 20 Prozent, wenn Sie sich in den letzten fünf Kalenderjahren mindestens einmal jährlich von einem Zahnarzt haben untersuchen lassen. Können Sie sogar zehn Jahre Vorsorge nachweisen, erhöht sich der Festzuschuss um weitere 10 Prozentpunkte.
 
Das allseits bekannte Bonusheft ist also weiter von Bedeutung. Lassen Sie sich deshalb vom Zahnarzt die durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen eintragen.
Übrigens: Für reine Vorsorgeuntersuchungen ist keine Praxisgebühr zu zahlen.
Ein zusätzlicher Festzuschuss in der Ursprungshöhe (also erneut 50 Prozent der festgelegten Beträge) steht zur Verfügung, wenn der Versicherte unzumutbar belastet wird.

Eine solche Belastung liegt vor, wenn

  • die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.190,00 EUR (2017) nicht überschreiten; oder
  • der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII (vormals Bundessozialhilfegesetz) oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Arbeitslosengeld II oder Ausbildungsförderung erhält; oder
  • die Kosten der Unterbringung in einem Heim vom Sozialhilfeträger oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt zählen auch bestimmte Einkünfte anderer im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen. Der Grenzwert von 1.190,00 EUR (2017) wird dann für die Regelversorgung erhöht (für den ersten Angehörigen in Höhe von 446,25 EUR und für jeden weiteren Angehörigen in Höhe von 297,50 EUR)
 
Treffen diese Voraussetzungen nicht zu, ist trotzdem eine zusätzliche Kostenerstattung möglich. Man spricht hier von der "gleitenden Härtefallregelung". Die Höhe dieser Entlastung wird wie folgt berechnet: Die Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen und der entsprechenden Härtefallgrenze wird mit drei multipliziert. Wenn die Eigenbeteiligung diesen Betrag übersteigt, zahlt die TBK zusätzlich zu ihrem Anteil den übersteigenden Betrag.


Verfahren

Ist Zahnersatz erforderlich, erhalten Sie von Ihrem Zahnarzt einen gebührenfreien Heil- und Kostenplan, den Sie Ihrer TBK vor Behandlungsbeginn vorlegen. Sie erhalten dann eine konkrete Aussage über den von Ihnen zu tragenden Eigenanteil. Den TBK-Zuschuss rechnet der Zahnarzt direkt mit der TBK ab.
 
Achten Sie bitte darauf: Der Zahnarzt ist erst nach Abschluss der Behandlung (Prothese, Kronen, Brücken, Suprakonstruktionen) berechtigt, den Festzuschuss mit der TBK abzurechnen und Ihnen den Eigenanteil in Rechnung zu stellen. Teilabrechnungen sind aber möglich.


Der TBK-Tipp

Vorsorgen zahlt sich in jedem Fall aus. Gehen Sie in Ihrem eigenen Interesse regelmäßig zum Zahnarzt. Nur so können Sie neben optimaler Zahnpflege möglichen Erkrankungen effektiv vorbeugen. Lassen Sie dabei ganz einfach alle Vorsorgeuntersuchungen in das "Bonusheft" eintragen, das Sie kostenlos bei Ihrem Zahnarzt erhalten.

 

zurück zur Übersicht »

Seite weiterempfehlen